一段启用一个半月的临时铁路，因种种原因被修成S形。行经此段的列车限速一月内竟数次更改，事发前数天内济南铁路局曾发文限速，又迅速取消限速。潜伏巨大危险的临时铁路，儿戏般的调度管理，层层的疏忽与失职，最终导致了中国铁路史上最重大惨祸之一的发生。 4月28日凌晨4时48分，山东胶济铁路王村段，时速131公里/小时的北京―青岛T195次列车，第9至17号车厢突然脱轨，侵入了并行的另一条铁轨，和正常运行的对开5034次列车相撞，致使71人死亡，416人受伤。 现已证实，事发线路是一条呈“S”形的临时线路，而超速被认为是这起事故的直接原因。但业内人士质疑，在已经基本实现自动控制的特快列车身上，为什么发生“超速”行驶这样颇为低级的错误？ 种种不易理解的现象背后，究竟隐含着什么样的疑团？它们与此次事故究竟有无关系？ 三次机会未能抓住 新华社报道称，国家安监总局局长王君说，从初步掌握的情况看，事发列车严重超速，在限速每小时80公里的路段，实际时速达到每小时131公里，“4・28”胶济铁路特大交通事故是一起典型的责任事故。 王君说，这充分暴露了一些铁路运营企业安全生产认识不到位、领导不到位、责任不到位、隐患排查治理不到位和监督管理不到位的严重问题；反映了基层安全意识薄弱，现场管理存在严重漏洞。 问题在于，列车本应被限制80公里/小时，何以跑出131公里/小时的速度？人们通常易理解为列车司机的疏漏所致，然而调查证明背后原因极为复杂，在众多应负责任的环节中，司机因素或为最不重要的一环。 据新华社报道，事故调查组公布，济南铁路局在事件中暴露出了两点突出问题：一是用文件代替限速调度命令，二是漏发临时限速命令。该局局长和党组书记被就地免职。 和上述寥寥两句的结论不同，4月29日，铁道部一份内部通报，详细罗列了事实经过，并点出了相关责任各方。从通报中或可以看出，本有至少三次机会避免灾祸发生，然而，相关人员的失职，却使得机会一次次错失。 4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。新华社报道称，4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。 不过，4月29日新华社“新华视点”报道称：济南局如此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。新任济南铁路局局长耿志修29日坦承，“济南局对施工文件、调度命令管理混乱，用文件代替临时限速命令极不严肃。” 据了解，在铁路运行中，惟一对车速起到决定性作用的是调度命令。也就是说，即便是没有收到154号文，只要济南铁路局及时发布限速调度命令，悲剧仍可避免。 通常的做法是，济南铁路局发出限速调度命令，T195所属的北京机务段接到后，会将相关限速数据纳入IC卡片，然后插入列车上的“黑匣子”(列车运行监控记录装置)。这样便会由列车自动控速，若司机因为疏忽等原因未执行限速命令，列车将会自动制动减速或停车。 然而，新华社报道透露，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线(事故发生地)的限速命令。 “文件传递及调度命令传递混乱，给事故发生埋下了极大隐患。危险步步紧逼，但错误仍在继续……”新华社“新华视点”报道中如此感叹。 济南局何以出尔反尔，在发文限速之后又以调度命令形式取消限速，目前尚不得而知，不过据铁道部铁道科学研究院一位专家分析，其中原因可能在于，胶济线在多处施工的同时，还要力图保证列车的正常运营。 “总运行时间是相对固定的，在某些地方限速，必定意味着需要在另一些地方提速。”这位专家说。 据悉，T195行至王村出事路段时，时间为4时38分，而按调整后的运行图，4时19分就应该到王村下面的淄博站了。也就是说，要想保证大致正常时间抵达青岛，火车必须提速，只不过是在哪提速的问题。 4月28日午夜1时多，机会再次来临。路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志(80)和运行监控器数据(不限)不符，随即向济南局反映。后者在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。 按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。 但致命的是，据新华社报道透露，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。T195次列车司机最终没有收到这条救命令。 此时只剩下最后一条防线：依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。但事实证明，最后的救命稻草是如此脆弱。凌晨四点半正值司机最为疲惫之时，他显然没有注意到一闪而过的限速牌。 根据“新华视点”报道，“机车乘务员没有认真了望，失去了防止事故发生的最后时机”。 就这样，众多机会均被不可思议地一一错失，最终晚点的T195次列车如同一匹脱缰的烈马，飙出了131公里/小时的速度，迅速倾覆。 颇令人不解的是，事故发生后，临时线路处的限速指示牌由“80”字样改为了“45”。 相关原因介绍 超时工作易有安全隐患 王水清在接受南方周末记者采访时提到司机超时工作问题：“这几年铁路发展很快却不招人，又想搞单司机，有些条件不成熟又搞不成，中国发展运输量增加，开的车多，人又不多，只有加班加点了。” 全国列车司机正常的一个月是167.4个工时，王水清说实际普遍要完成两百多个工时，有的多的会达到三百多个工时。例如蒋志凌，一个月要干两个月的活，超过167.4个工时部分计超时费。167.4个工时为1800元，虽然“钱都想要”，要养老婆、孩子，支付房贷，王水清仍然觉得167.4才是他们真正的工时，二三百个工时不是正常人去挣的钱。 超时工作会带来与民航一样的“红眼航班”问题。 3月24日，济南局有一个司机太困了，就迷迷糊糊了，突然间醒来，看见旁边股道开放绿灯，便迷迷糊糊动车出去了。还好有时间差，晚一点，可能就撞上后面跟着要过来的一列客车。4月13日，南宁局亦发生了同样事件，所幸只挤坏了道岔、路。 两起事件被划为一般D类和一般C类，并不算事故。如果达到事故等级，司机就永远下课，只能干其他工种或转行。 列车司机通常由专门的铁路司机学校培养出来。王水清毕业自柳州铁路司机学校，在校学习两年(现在增加一年)，实习一年。毕业后，他们在单位再实习，实习完就考试，合格后才上岗，从学员到副司机，然后要跑9万安全公里数，再经过考试，才能当司机。 列车司机有多种搭配方式：2+0，两个司机轮流开，一个去后面睡觉，一个在前面开；2+1，车头前面始终保持两个人，两个司机一个副司机，有一个在后面睡觉；1+1，就是一正一副司机，两个同时在那里，一般跑短途。 司机工作单调，如果什么都是一个人，易疲劳。“一个人坐那里，傻愣愣的。像他们(指山东出事列车)这样，他们搞双班单司机(即2+0)以来，我们有经验的都说这种迟早要出事的。”王水清说。 铁路不分昼夜，列车司机也不分昼夜。司机们的经验，通常凌晨四点到六点人最困。 蒋志凌认为，“这次出事是司机的上班时间大大超过规定时间，导致司机疲劳过度。” 安监总局新闻发言人黄毅对南方周末记者说，目前由安监总局牵头，成立了国务院事故调查小组，下设几个组，其中技术组，就是负责查这个事故原因的，技术组主要以铁道部的人为主：“刚开始调查，首先排除了意外，排除人为的、排除自然灾害，就是责任事故，详细的、具体的原因有待调查后公布。”
5034次，df11 0400拉，这台机车撞的严重，都拆解了
