陕西燎原煤矿煤与瓦斯突出事故？

事故经过2020年6月10日8点班，掘进副区长文春安主持召开1105运输顺槽掘进班前会，安排1105运顺掘进工作面当班掘进3个循环进尺2.4m的生产任务，要求当班班长孙新到达工作面后将现有的半截风筒换成一整节风筒、在工作面左侧打一根7.8m长的锚索（因工作面煤层倾角比较大）后，再开始掘进作业。工作面迎头上一班施工6个深度6m的瓦斯排放钻孔，9时57分井下汇报开始割煤。12时10分左右，安检员郭孝民第三次到工作面巡查，现场正在割第二排煤。当时巷道人员分布情况是：1人在综掘机驾驶室里、1人在综掘机迎头右侧用水管洒水灭尘、1人在掘进机左帮靠近风筒位置拉掘进机移动电缆、1人在掘进机的二运皮带中部清理皮带回煤、2人在二运皮带机头调整皮带、还有1人在距工作面40-50m处备料。12时20分左右，安检员郭孝民离开工作面，沿途查找皮带回煤的原因,瓦检员姚养元还在工作面。当他快到局部通风机跟前的时候，突然听到“嗵、嗵、嗵”的几声响，他就赶紧跑到下山皮带过桥处，用手抓住过桥扶手准备过皮带，就在这时，感觉后背被推了一下，就失去知觉了。郭孝民醒来的时候，发现自己已经到了皮带下山三部机头处，当时皮带正在运转，便立即从上面跳了下来，导致右脚摔伤，后被皮带司机高小龙送到井上。12时29分，调度员秦安荣接到井下变电所和水泵房打来的电话，称1105运顺工作面断电，同时调度室监测监控系统显示1105运顺回风探头瓦斯浓度40-50%，总回瓦斯浓度6-17%，调度员秦安荣将瓦斯浓度异常情况汇报给当日值班机电矿长安学民、矿长党少敏、总工程师杨军党、通风矿长王新旺、安全矿长王永全、生产矿长胡武军、调度室副主任梁艳银。总工程师杨军党随后赶到调度室，看到监控数据异常后，12时38分带领通风部长屈建生、副部长王晓冬入井察看，通风矿长王新旺、安全矿长王永全也随后入井。12时40分，矿长党少敏下达撤出人员命令。调度员秦安荣遵照矿长命令，分别给1102综采面安检员高英民、1105回顺掘进工作面安检员王昌信、清水仓班长罗显招打电话通知撤人，事故发生后，安全升井人员共计102人，其中：13时-14时安全升井人员 79名（1102综采工作面、巷修人员及打孔人员57人、1105回顺掘进工作面及清水仓人员15名、通风预测、灭尘人员4名、安检员3名（含受伤人员郭孝民）；14时30分-16时30分安全升井人员 11 名（分别是掘进队3名、机电岗位工5名、矿带班人员1名、瓦检员1名、受伤瓦检员姚养元1名）；17时50分最后12名人员（分别是5名入井侦察人员、瓦斯抽放工1名、变电所水泵工1名、运输队5名）安全升井。6月10日当班累计安全升井人员115人（含事故前安全升井13人）。13时，调度员秦安荣与井下1105回顺瓦检员孙岁生联系上，让他携带便携仪从1105运顺机头进去察看。孙岁生走到距联巷口里4-5m处，发现1105运顺当班瓦检员姚养元躺在地上，半昏迷状，随后杨军党等人也赶过来，将人抬到皮带机头送到地面。王永全在井下向调度室打电话，汇报井下瓦斯非常大。矿长党少敏下令摸排失联人数，经过确认1105运顺工作面失联人员7人。14时，救护车自井口将郭孝民和姚养元一并送到到韩城下峪口医院救治。两名受伤人员无生命危险。事故信息报吿6月10日12时29分，调度员秦安荣接到井下电话，报告1105运输顺槽工作面断电，通过监测监控系统显示井下多处探头瓦斯浓度超限，随即下令井下所有人员撤离升井，并通知全部矿领导，期间矿方进一步了解井下情况后，14时15分，公司总经理郭云彦向韩城市能源发展中心王宗涛汇报了事故情况。15时02分，韩城市能源发展中心向韩城市应急管理局汇报了事故情况，15时20分向韩城市“两办”汇报了事故情况。15时04分，韩城市应急管理局召请陕煤韩城矿业救护大队，15时13分，陕西煤矿安监局得到事故信息后，局长田光雄同志立即带领相关处室人员赶赴事故矿井，向国家煤矿安监局、应急管理部报告，并紧急调动陕煤集团澄合矿业救护大队参加救援。现场应急响应及处置事故发生前，当班入井117人，事故发生后，又5人入井，共入井122人，其中115人安全升井（含2名受伤人员），7人失联。韩城矿山救护大队和澄合矿山救护大队先后赶到事故现场后，多批次开展现场勘查和井下抢险救援工作。1.事故响应。6月10日15时17 分，韩城矿业救护队下峪口中队到达燎原煤矿。了解矿方井下情况、安排编制《煤与瓦斯突出事故行动计划与安全技术措施》。17时30分，澄合矿业救护大队到达燎原煤矿。2.救援侦察、救援准备、排查电器设备、排放瓦斯及排水、清理突出煤、搜寻失联人员。6月10日15时47分-19时12分，下峪口中队对1105运顺掘进工作面、1105运顺回风联巷、回风下山、总回风巷进行侦察。22时41分，下峪口中队更换1105运顺回风流瓦斯传感器，在1105运顺突出物迎头处新安设一台瓦斯传感器，安设排水风泵、管路。6月11日00时11分-5时48分，抽排井下水仓中约500m3水量。16时26分-22时07分，抽排1105运顺巷道积水，抽排水量约158m3。恢复井下水管、消尘、安装皮带及刮板机、安装风电闭锁及瓦斯电闭锁等工作。6月12日1时23分-2时24分，巷道内风筒联接和两帮浮灰清洗工作。6月12日11时30分-14时14分， 韩城矿业公司4名电工对井下1105回顺、1105运顺、皮带下山、主排水泵房设备进行检查，共排查电气设备36台，未发现失爆电气设备。6月12日19时08分，进行排放瓦斯、延伸刮板输送机、消尘、清理突出物、延伸抽放管路等作业，利用抽排系统对突出物的深处进行瓦斯抽排。6月14日5 时50分至6月15日11时0分，救援人员陆续搜寻到7名遇难人员。15日11时53分，将遇难人员遗体全部运送出井，事故共造成7人死亡，2人受伤。遇难者和受伤人员基本信息见附件2。6月18日17时，1105运顺掘进工作面突出物全部清理。事故直接原因煤层厚度急剧增厚，倾角急剧增大，使掘进区域处于应力集中区；构造煤发育、煤层松软、透气性差，具备煤与瓦斯突出的基本条件；两个“四位一体”综合防突措施执行不到位，瓦斯抽采时间不够，没有消除事故地点突出危险性；违规掘进施工，事故地点煤体积聚的能量超过了煤体的抵抗能力导致事故发生。1.事故地点具备煤与瓦斯突出的基本条件1105运顺已施工143米范围内，煤层底板标高273.1-289.1m。地面标高在767.2-733.9m之间，煤层埋藏深度455.7-480.3m，煤层瓦斯压力达到1.1MPa。掘进区段处于S3向斜向S4背斜过渡段的应力集中区域，煤层产状和煤层厚度急剧变化，煤层倾角由正常7°左右急剧增大到25°，煤厚由0.6m急剧增加到6.75m左右。掘进区段正逢由薄煤带进入厚煤带，11号煤层构造煤发育，构造煤厚度0.3-1.5m，构造煤的破坏类型Ⅳ-Ⅴ类。从地应力、瓦斯和煤的破坏类型分析，事故地点具备煤与瓦斯突出的基本条件。2.两个“四位一体”综合防突措施执行不到位（1）未按照审批的《1105运输顺槽掘进工作面防突专项设计》《1105运输顺槽掘进工作面防突安全措施》（以下简称《设计》《措施》） 实施区域和局部防突措施。一是钻孔数量不足。施工区域措施孔时，仅在工作面正前方施工了14个钻孔，控制两帮方向的钻孔未施工 。施工局部防突措施孔时，仅施工了6个、深度6米的瓦斯排（释）放孔。二是瓦斯抽放有效时间不足。实施区域防突措施时，施工完最后一个用于顺层抽放瓦斯的长钻孔后，未封孔连管抽放。在突出预兆强烈时，也未延长抽放时间 。事故现场勘察发现采取相同区域防突措施的1105回顺掘进工作面预抽钻孔已施工、未进行封孔连管抽放。（2）未按照《设计》《措施》实施区域防突措施效果检验工作 。6月7日四时班，1105运顺掘进工作面施工完第14个钻孔后，于6月8日零点班测量了K1值为0.19、S值为2.3 ，未进行区域防突措施效果检验，就做出允许进尺8m的决定，当班掘进1.6m。未在统计抽放瓦斯量的基础上，计算并实测实施措施后的残余瓦斯压力和含量 。（3）在未防突措施未执行到位的情况，违反《煤矿瓦斯抽采达标暂行规定》，组织掘进做作业。3.工作面突出危险性预测流于形式掘进工作面未按《防治煤与瓦斯突出细则》第八十六条规定要求，观察分析煤体结构和采掘作业、钻孔施工中的各种现象进行突出危险性的综合预测。在构造煤发育、煤层产状和厚度等赋存条件急剧变化和1105 运顺掘进工作面打钻出现喷孔、夹钻、埋钻的情况下，仍仅采用钻屑瓦斯解吸指标判定工作面有无突出危险。事故间接原因1.燎原煤矿安全管理混乱（1）区域和局部防突措施执行不到位一是未按照审批的《1105运输顺槽掘进工作面防突专项设计》《1105运输顺槽掘进工作面防突安全措施》（以下简称《设计》《措施》） 实施区域和局部防突措施。表现为钻孔数量不足，5月28日～6月7日，施工区域防突措施孔时，仅在工作面正前方施工了14个钻孔，控制两帮方向的钻孔未施工。施工局部防突措施孔时，仅施工了6个、深度6米的瓦斯排（释）放孔。违反《防治煤与瓦斯突出细则》第六十四条规定 ；瓦斯抽放有效时间不足。实施区域防突措施时，施工完最后一个用于顺层抽放瓦斯的长钻孔后，未封孔连管抽放。在突出预兆强烈时，也未延长抽放时间。违反《防治煤与瓦斯突出细则》第六十五条规定 。二是未进行突出预警分析与处置。1105运顺掘进工作面区域预抽防突钻孔施工过程中，频繁出现喷孔、顶钻、卡钻等明显突出预兆，煤矿相关负责人未组织专业人员进行分析研判、查明原因，采取有效措施。违反了《防治煤与瓦斯突出细则》第四十九条规定 。（2）防突管理工作混乱一是基础管理工作薄弱。未按规定建立《防突技术管理制度》，召开防突专题例会，进行通风瓦斯日分析，建立《突出预兆分析和处置台账》，编制工作面《防突预测图》。违反了《防治煤与瓦斯突出细则》第三十五条 、四十九条 的基础管理工作薄弱。二是未设置专业防突队伍。陕西燎原煤业有限责任公司2019年12月28日印发了《关于成立防治煤与瓦斯突出工作领导小组及防突队伍的通知》（陕燎煤司通发〔2019〕72号），成立了以矿长为组长、总工程师和通风矿长为副组长，通风、生产、安检等相关部门为成员的防突领导小组，明确了分工和职责。成立了专门防突队伍，明确了队长、副队长、技术员和10名防突员。通过事故调查发现，防突队伍设在综采区，防突队队长由综采区长兼任，防突队副队长由掘进队长兼任，技术员由掘进队技术员兼职，配备的10名防突队员中，有2人持证在通风部，8人在掘进队并兼职辅助工作。违反《防治煤与瓦斯突出细则》第三十六条规定 。三是防突措施实施过程中的监督管理不到位。区域预抽、区域效果检验钻孔施工过程中无钻孔轨迹测定或视频监控设备。违反了《防治煤与瓦斯突出细则》第四十九条 规定；区域和局部防突措施的钻孔施工、区域预抽、指标测试、区域验证、效果检验等监督管理层层失控，未组织和监督实施两个“四位一体”的防突措施。违反《防治煤与瓦斯突出细则》第三十八条规定 。（3）职工安全教育培训不到位一是企业组织的培训内容和考试内容中无煤与瓦斯突出灾害防治和突出预兆知识。违反《防治煤与瓦斯突出细则》第四十一条规定 。二是事故遇难的孙新、孙水旺、王云生未经岗前培训，入井作业。三是1105运顺打钻作业的李国干、王耀辉、姚秋见等3人未取得特殊工种操作资格证。四是企业在1105运顺掘进工作面未进行突出事故逃生、救援演练，违反《防治煤与瓦斯突出细则》第三十六条规定 。(4）防突资料造假1105运输顺槽设计区域防突措施钻孔为56个，5月28日～6月7日井下实际施工钻孔14个，为了应付检查，将其余应按设计施工的42个钻孔由防突工填写虚假钻孔验收单，编制虚假的钻孔竣工图和区域防突措施效果检验单 。2.韩城市能源发展中心履行煤矿安全监管工作职责不到位一是驻矿安监员履职不到位。主要通过参加煤矿生产调度会、查阅调度记录台账、检查安全监控系统和陪同检查的方式开展工作。未能发现2020年6月3日～7日矿井调度值班记录的1105运输掘进工作面施工区域措施钻孔期间，多次出现打钻喷孔、夹钻、埋钻等动力现象，打钻期间因瓦斯大频繁停电撤人等煤与瓦斯突出预兆。二是日常监管不到位。国务院安委会第二督查组发现的燎原煤矿3条重大隐患整改销号后，韩城市能源发展中心按照2020年煤矿安全监管计划要求，1月、2月份每月检查1次、其他月份每月检查2次，在4-6月份（4月3次、5月2次、6月1次）对燎原煤矿开展的日常监督检查中，未能发现1105运输顺槽掘进工作面区域防突措施钻孔煤厚小于3米时设计56个（煤厚大于3米时112个），现场实际施工14个钻孔，未按规定进行瓦斯抽放等区域防突措施执行不到位的问题。三是对煤矿复工复产验收把关不严。2020年4月21日，组织对该矿进行复产复工验收时，在验收标准中包含有突出矿井的防突措施执行情况的检查项目 ，未能发现矿井防突措施执行不到位的问题，但确认该检查项符合规定。四是对监管人员培训不到位。监管人员普遍缺乏防治煤与瓦斯突出专业知识，不掌握防治煤与瓦斯突出的法律法规和技术标准，不能对煤与瓦斯突出矿井实施有效到位监督检查。3.韩城市发展和改革委员会对煤矿安全监管工作重视不够，对能源发展中心的管理指导不到位韩城市发改委主要是通过召开党委会、班子会议的形式，对煤矿安全集中整治、安全隐患排查整治、复工复产工作进行安排部署。存在对煤矿安全监管工作重视不够，对能源发展中心管理指导不到位等问题。4.韩城市政府对煤矿安全监管工作重视不够一是复工复产验收和日常安全监管工作存在不严不细等问题，未能及时督促监管部门正确履职；二是煤矿安全集中整治活动开展不深入，对煤矿煤与瓦斯突出灾害认识不足，针对燎原煤矿隐患整治工作指导督促不够。